La inclusión de programas y aplicaciones informáticas para generar CAD Computer aided detection (Detección asistida por ordenador) en el informe radiológico empezó con relativas certezas en el diagnóstico de la imagen de mama mamográfico en los inicios de la década de 2000.
Contando con noticias con un titular tan llamativo como extraño que apareció a finales de agosto pasado ‘Los radiólogos detectan cáncer de mama en un ‘abrir y cerrar de ojos’ (Radiologists detect breast cancer in ‘blink of an eye’, sciencedaily, 29 Agosto 2016), y que se refiere a cierta capacidad intuitiva y bajo experiencia en el diagnóstico que un Radiológo puede tener a pesar de no visualizar hallazgos totalmente claros, los CAD en mamografía fueron el arranque para investigar qué posibilidades tendría un programa informático para aumentar el nivel de certidumbre diagnóstica, y que por tanto mejore las prestaciones de un servicio de diagnóstico por imagen en los éxitos o resultados medibles en los informes de los radiólogos.
hay un sector de Radiólogos que entienden como una amenaza la posibilidad de que una máquina sustituya al humano
Con el slogan La gestión de la dosis comienza con el intercambio de conocimientos encabeza Philips su sitio dedicado al Concurso internacional Radiographer de 2016, organizado entre Philips y la ISRRT (International Society of Radiographers and Radiological Technologists), que es la Sociedad Internacional de Radiographers – Graduados en Radiología – y Técnicos de Radiología. Desde esta sociedad se ha creado un comité de expertos para que cualquier Graduado (o Licenciado) o Técnico Radiólogo pueda participar en esta cuarta edición, aunque el proyecto se inició en 2010. (Puedes revisar aquí la convocatoria de 2015)
Modelo de Concurso
La idea del concurso, con fecha límite de participación hasta 21 octubre 2016, se basa en la concienciación del cálculo de riesgos en la administración de la Dosis al Paciente, motivar a la optimización de protocolos de pruebas radiológicas que, además, se encuentra entre los objetivos de seguridad del paciente y del propio personal sanitario
Al convocar este concurso, se va a promover esta concienciación entre los competentes operadores de equipos radiológicos (verán Uds. que ninguna Enfermera puede concursar, aunque ocupe un puesto que no le corresponde, donde evitan mirar muchos jefes de servicio de radiología, que podremos conocer en un futuro listado de centros de tal intromisión permitida) que, curiosamente es lo que se extrae de la inminente Normativa Euratom 59/2013 sobre control y gestión de Dosis.
Utilizar técnicas / tecnologías de administración de dosis adecuadas
Participación en el Concurso
Según la web del premio DRoTY (DoseWise Radiographer of the Year), se busca el mejor caso de imágenes radiológicas que demuestra práctica excepcional incluyendo gestión de las dosis. El participante ganador será galardonado con los billetes de avión y el acceso de entrada a la RSNA (Escaparate de la Innovación de la Radiologia Mundial, que se celebra en Chicago entre noviembre y diciembre) en su próxima RSNA 2016 y la oportunidad de presentar su idea concepto a los compañeros graduados o técnicos en dicho evento.
Antes de desarrollar tu Ideas, repasa el documento de Normas del Concurso, y después clica aquí para presentar tu caso. Debes expresar y cuantificar cómo has encontrado la forma de modular la dosis de tu equipo radiológico en una prueba de tu Servicio, y sin encontrar problemas con la resolución y ruido de la imagen (calidad).
Este es el vídeo promocional que te puede dar ideas:
Otra recomendación es leer los artículos Dose Wise en el propio sitio Philips del concurso. Te generarán Ideas o ayuda para desarrollar tu caso.
Como propuesta final: visita la excepcional web EurosafeImaging de la ESR (Sociedad Europea de Radiología), en la que están participando Radiographers de la EFRS (Técnicos con formación universitaria de Europa, porque aquí en España no existe esta formación). Puedes encontrar recursos o posters con propuestas desarrolladas para que guíen tu Idea.
El uso excesivo de imágenes de sospecha aguda lesiones musculoesqueléticas es una realidad. Y por eso existen criterios que fundamentan la solicitud de estudios radiológicos (reglas de Ottawa).
Las ‘Reglas de Ottawa’ proceden de un análisis del grupo Dr Ian Stiell (Ottawa Hospital, Canáda) que tratan de poner evidencia sobre la indicación de Radiografías de tobillo / pie y de Rodilla porque existe una clara tendencia al incremento de solicitud de radiografías, con consiguiente exposición a radiación innecesaria, y algo importante: Gasto innecesario de recursos temporales para pacientes que sí lo necesitan. El ejemplo es éste: una solicitud de radiografía innecesaria de rodilla o de tobillo / pie producen este tiempo empleado:
1 Solicitud informática. 2 traslado de celador de paciente 3 realización / comprobación de prueba radiográfica 4 traslado de paciente 5 visualización de la prueba
Un tiempo aproximado de 60 minutos gastados sin necesitarlo. ¿Sabes cual es el porcentaje aproximado de radiografías necesarias? oscila entre el 10 – 15 %. Es decir: un 85-90 de las veces que se piden radiografías de este tipo son Innecesarias porque tengamos en cuenta que la radiografía visualiza (mayormente) la fractura y no las pàrtes blandas de un posible esguince. Entonces: ¿Cual es la razón de las Reglas de Ottawa? Tener evidencia previa de que vamos a encontrarnos con indicación probable de la Radiografía porque el paciente tendrá fractura o fisura, aparte de un problema de partes blandas (esguince o rotura de ligamentos).
Esta actitud de pedir radiografías sin sospecha de fractura está en relación con un fenómeno social y sanitario denominado ‘medicina defensiva’, y en este caso significa “poner a disposición del paciente todas las pruebas diagnósticas disponibles” para diagnosticar su enfermedad o para descartar otras patologías. Pero el hecho de solicitar demasiadas radiografías para prácticamente cualquier traumatismo hoy en día supone una saturación de los servicios de urgencias, una pérdida de valiosos recursos, así como una a veces innecesaria pérdida de tiempo para pacientes y personal sanitario.
Y el problema no radica en que los profesionales de Radiología ya conocen estas evidencias sino en que los Servicios de Urgencia (Hospitales y Centros de Salud) NO las conocen y por tanto NO las aplican. Y siguen saturando sin miramiento los procesos de los Pacientes que sí necesitan atención prioritaria.
¿Qué puede pasar si a un paciente se le aplica Regla de Ottawa y se escapa esa radiografía porque vuelve a los dos días y resulta que tiene una fractura? En mi opinión se trata de Comunicación. Emplear dos minutos a explicar que existe esa Regla, que obliga a TOCAR al paciente zonas claves y cuyo dolor o la resistencia a apoyar fue motivo de descarte es una forma de Educación para la Salud en Radiología: puedes enseñar al paciente a que no todo golpe o esguince necesita Radiografías porque las radiografías en estas zonas son para diagnosticas problemas de hueso. En cualquier caso, si hay evidencia de esguince o problema de partes blandas, la actitud terapéutica es la inmovilización, reposo, frío en primeras 48 horas y analgésicos: lo mismo – menos la escayola total cuando hay fractura de hueso.
En cuanto a las Reglas de Ottawa para radiografía de rodilla, igualmente hablamos de una cantidad tremenda de pruebas innecesarias. Fijémonos cómo en el mundo de la Fisioterapia ya hay consciencia de cómo conocer estas cosas: Tusifio.net , donde nos enseñan la exploración física, o en este vídeo: Seguir leyendo →
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Existe una Score clínica (CSS) para identificar fractura de escafoides en pacientes con radiografía normal después de un traumatismo de muñeca. Se trata de la combinación de tres pruebas utilizadas para identificar las fracturas de escafoides
1º.- Evaluación Clínica:
-Sensibilidad en la tabaquera anatómica con la muñeca en desviación cubital (3 puntos).
-Sensibilidad en el tubérculo escafoides (2 puntos)
-Dolor después de la compresión longitudinal del pulgar (1 punto).
2º.- Radiografía
Protocolo de rayos x estandarizada con vistas de muñecas extendidas incluyendo la parte distal del radio y las partes proximales de los metacarpianos. Es una serie de cuatro imágenes.
1º.- Vista posterior-anterior estándar con la muñeca en desviación cubital.
2º.- Vista lateral (o de perfil) del carpo y radio / cúbito distal.
3º y 4º.- Vistas oblícuas: una con la mano en el 45 ° de supinación y el otro con 45 ° de pronación.
Hay otros protocolos ‘menos exigentes’ como son el de:
1º.- PA de muñeca
2º.- Lateral de Muñeca
3º.- PA con desviación cubital y 4º.- PA con desviación radial
En las siguientes Radiografías vemos lesiones traumáticas de hueso escafoides: la primera es de un paciente de Urgencias, y la segunda es de un paciente con Fractura no consolidada.
Escafoides en PA y LateralExtensión forzada y flexión forzadaEstudio completo (4 posiciones)
3º.- Resonancia Magnética
El diagnóstico RNM de lesiones en las manos y muñecas se han convertido en un cada vez mejor herramienta para diagnosticar o descartar lesiones que, o bien pasan desapercibidas o son sobretratadas. Sin embargo, el acceso a la RNM de urgencias es caro y limitado en la mayoría de los lugares.
Paciente que lleva puesto un collarín plomado cuando se hace una mamografía
La información en la Web 2.0 (redes sociales y plataformas temáticas) está llena de bulos y leyendas urbanas que, por las prisas o comodidad, no se confirman o desmienten. Pero en este asunto, hay certeza científica: No hace falta ponerse el collarín o protector plomado para proteger a la glándula tiroides en el momento de hacerse una mamografía.
Sin embargo, sigue siendo habitual el consejo de “pide que te pongan el protector plomado de tiroides si te vas a hacer una mamografía” que otros profesionales sanitarios dicen a los pacientes. ¿Qué podemos hacer?
Esta foto superior, sin embargo, no es un fake de redes sociales (bulo), la he encontrado en este enlace, con lo cual aún hay quien informa que es necesario ponerse el collarín plomado. No obstante, vayamos al análisis científico, tras responder a esta pregunta inicial:
¿Es verdad que la prueba de mamografía aporta radiación a la glándula tiroides? Sí, es cierto. Pero la radiofísica ha logrado calcular queno tiene influencia como para necesitar proteger el cuello con un protector plomado.
Además la colocación del protector de tiroides (innecesario) puede suponer una media de repetición de pruebas de un 20 %, porque no es imposible que según la anatomía de la paciente ese collarín plomado pueda ‘salir’ dentro de la imagen mamográfica. Y si ‘sale’ es porque es difícilmente evitable que salga dado que las posiciones mamográficas son estándar. Una pequeña superficie del plomo del collarín que salga en la imagen supone una gran posibilidad de tapar la propia imagen y además influye en la exposición y por tanto en la calidad global radiológica.
Respondamos por pasos.
1º.- El análisis dosimétrico del estudio internacional más citado (1 Mammography and the risk of thyroid cancer) expresa en sus conclusiones que “el blindaje de tiroides durante la mamografía es innecesario, y puede aumentar las repeticiones en lugar de disminuir la protección radiológica de la tiroides”.
Esta publicación de marzo de 2012 en la American Roentgen Ray Society, cuantifica la dosis de exposición de la glándula tiroides en un estudio de doble vista de mamografía bilateral (4 proyecciones en total, dos por cada mama): “en comparación con la dosis anual de radiación de fondo en los EE.UU. ( 3,1 mSv ), la dosis a la glándula tiroide desde mamografía bilateral de dos vistas tiene igual influencia que 30 minutos de exposición a la radiación natural de fondo; lo que indica que la dosis de tiroides por la mamografía es realmente insignificante”.
2º.- La colocación del protector puede ser un obstáculo para la Radioprotección.
En la publicación La mamografía y el riesgo de cáncer de tiroides, el Radiólogo Alfredo Buzzi expresa que “si bien los protectores tiroideos pueden brindar a las pacientes un poco de bienestar psicológico, también pueden afectar un posicionamiento adecuado. Además, en caso de que una parte del protector quede incluido dentro del campo de los rayos X de la mamografía, éste puede generar sombras sobre el tejido mamario, obligando a requerir la repetición del estudio. Este hecho, que hace duplicar la dosis recibida por la paciente, ocurre en aproximadamente el 20% de los casos en los que se usa protector tiroideo”.
3º.- Riesgo de dosis en glándula tiroides por la mamografía
El 7º Informe sobre Efectos Biológicos de la Radiación Ionizante (BEIR VII) determinó que el riesgo durante toda la vida de padecer un cáncer de tiroides inducido por radiaciones es de 14 por cada 100.000 mujeres expuestas a 0,1 Gy. Por lo tanto, asumiendo la mayor dosis posible de 4,7 mSv por mamografía convencional (es menor en mamografía digital), el riesgo durante la vida de padecer un cáncer de tiroides inducido por un examen de screening para una mujer de 40 años es de seis por billón. Esto es, 1 en 166.000.000 (uno en 166 millones). Incluso este riesgo disminuye con la edad.
Si sumamos el riesgo para múltiples exámenes, el riesgo acumulado de tener un cáncer de tiroides a causa de un screening mamográfico anual entre los 40 y los 80 años es de aproximadamente 56 por billón. Es decir, 1 en 17.800.000 (uno en casi 18 millones).
4º.- Comparación con la Dosis de Radiación de Fondo natural.
La exposición de los seres humanos a las fuentes naturales de radiación es una característica continua e inevitable de la vida en la tierra. Para la mayor parte de las personas esta exposición excede a todas las debidas a fuentes artificiales combinadas.
Hay dos contribuyentes fundamentales a las exposiciones a la radiación natural: las partículas de alta energía de los rayos cósmicos que inciden en la atmósfera terrestre y los radionucleidos de la corteza terrestre presentes en todo el medio ambiente, incluyendo el propio cuerpo humano.
Si nos vamos a comparar a la Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine (A Catalog,” Radiology Vol. 248, No. 1, pp. 254-263, July 2008), vemos esta correlación de dosis entre diversas pruebas:
La prueba de Radiografía de Tórax (dos proyecciones) equivale a 2,4 días de radiación de fondo natural
La prueba de columna lumbar (dos proyecciones) equivale a 182 días
La prueba de TC de Cerebro supone una equivalencia de 243 días
La prueba de mamografía equivale a 49 días de radiación de fondo natural
(Estos datos se asocian a pruebas en adultos).
¿Cómo se llama la magnitud para representar el riesgo dosimétrico en mamografía? Dosis Glandular Media (DGM). Sin embargo, es imposible decirle al paciente cual es la DGM exacta por cada mamografía ya que depende del tamaño y densidad de tejidos de cada mama (glandular y adiposo). Lo que se se hace es un cálculo medio que la Radiofísica estima, junto a los servicios de radiodiagnóstico. Un óptimo ejemplo es esta publicación de 2014 Tomosíntesis de mama: mamografía sintetizada versus mamografía digital. Impacto en la dosis (es un estudio comparativo entre dosis y resultados diagnósticos entre mamografía digital y mamografía sintetizada o Tomosíntesis de mama). En dicho estudio aparece que la DGM es de 3,2mGy (mamografía digital)
Dosis media anual en ESPAÑA
La dosis media por usos médicos, para cada miembro de la población de un país del nivel sanitario I (como es el caso de España), se estima por la UNSCEAR en 1,28 mSv por año, de los cuales 1,2 mSv se deben a técnicas de diagnosis con rayos X y 0,08 mSv a medicina nuclear (según el Documento Dosis de Radiación, publicado en 2010 por el Consejo de Seguridad Nuclear)
5º.- Información oficial
En abril de 2012 publicó en España la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR) esta Nota técnica sobre la utilización de protectores plomados de tiroides en mamografía. Fue emitida con objeto de dar respuesta a las recientes demandas de pacientes que manifiestan su inquietud por un posible riesgo de carcinoma de tiroides por la dosis de radiación recibida en esa zona durante la realización de la mamografía.
La SEPR y la SEDIM (Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama) consideran que no es necesario utilizar protector plomado de tiroides durante la mamografía, dado que, entre otros motivos, el tiroides no está expuesto directamente al haz de rayos X, recibiendo por ello una dosis insignificante, y el uso de estos protectores puede afectar a la calidad de la imagen y a un correcto diagnóstico.
Es por ello que la utilización de material plomado durante la radiografía debe ser evaluada en función del balance riesgo-beneficio para el paciente, ya que su utilización no tiene porqué ser siempre necesaria ni conveniente.
En la Nota Técnica descargable en el enlace de abajo se detallan estos aspectos y las recomendaciones de las dos Sociedades. http://www.sepr.es/html/recursos/noticias/Prot-tiroi-mamo-SEDIM-SEPR.pdf
Referencias
1 Mammography and the risk of thyroid cancer. Sechopoulos I, Hendrick RE.
AJR Am J Roentgenol. 2012 Mar;198(3):705-7.
2 La mamografía y el riesgo de cáncer de tiroides (Revista Argentina de Radiología.abr./jun. 2012),
3 Alfredo Buzzi. Director Médico de Diagnóstico Médico S.A. Presidente de la Sociedad Argentina de Radiología. Coordinador del Programa Argentino de Radioprotección del Paciente.
4 National Research Council (U.S.); Committee to Assess Health Risks From Exposure to Low Level of Ionizing Radiation. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2 . Washington: National Academies Press; 2006.
