Radimetrics
Ayer martes 23 de mayo tuvo lugar la Jornada Análisis de la Directiva 2013/59/EURATOM organizada por la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR), en colaboración con la Sociedad Española de Física Médica (SEFM), la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM), y con participación de la Sociedad Nuclear Española (SNE), la Sociedad Española de Graduados y Técnicos de Radiología (SEGRA) y la Asociación Española de Técnicos de Radiología – Radiodiagnóstico, Radioterapia, Medicina Nuclear – y Graduados (AETR). También hubo representación de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN) y con la no presencia (no fue) de Paloma Casado, Subdirectora General de Calidad y Cohesión Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, parecía que el evento podría ser redondo aglutinando a los actores que intenvendrán en la transposición a España de la Directiva Europea cuya disposición normativa de Derecho comunitario vincula a los Estados de la Unión y, en el caso de España, en la consecución de resultados u objetivos concretos en un plazo determinado, dejando, sin embargo, a las autoridades española competentes la debida elección de la forma y los medios adecuados a tal fin.

Prácticamente casi todos los implicados en el análisis de la citada directiva por la cual se va a gestionar y controlar los datos de Dosis Radiológicas a partir de la puesta en vigor (febrero 2018). Pero… ¿Eran todos los que tenían que estar? Veamos que no. Faltaban dos elementos claves.

…de momento la investigación sobre el efecto y el daño en el Paciente están aislados del conjunto de datos sociosanitarios…

El Aula Magna de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), en esta convocatoria con el fin de exponer los principales cambios derivados de la Directiva 2013 respecto a la anterior Directiva de Exposiciones Médicas de 1997, y presentar las oportunidades e inquietudes identificadas por las sociedades profesionales y debatir sobre los aspectos de mayor relevancia, no incluyó al elemento más importante: la cuantificación y la cualificación del Dato de Dosis. Y me explico:

Los programas informáticos que las empresas tecnológicas han desarrollado para la gestión de la Dosis (por ejemplo Dose Watch de Philips, Dose Wise de General Electric Healthcare, Radimetrics de Bayer y otros del mercado…) no incorporan la interoperabilidad del Dato de Dosis hacia los Sistemas de Información de Radiologia (RIS), y por tanto de momento la investigación sobre el efecto y el daño en el Paciente están aislados del conjunto de datos sociosanitarios. ¿Por qué esto es tan importante? Porque como no tenemos un dato concreto en Radiodiagnóstico (sí en Medicina Nuclear y en Radioterapia) de la correlación prueba – daño tisular sino que nos movemos en datos de riesgos y de niveles de referencia de dosis, tenemos que estimar que el daño radiológico no sólo depende de la dosis sino de la sensibilidad invididual del paciente. Esto es el espíritu de los cambios derivados de las nuevas conclusiones de las reuniones BEIR y de los cambios de la LNT en Dosis (Modelo lineal sin umbral) que pone en entredicho los modelos calculados hasta ahora. El modelo lineal sin umbral (LNT) es un modelo utilizado en protección contra la radiación para cuantificar la exposición de radiación y establecer límites reglamentarios. Se asume que a largo plazo, daño biológico causado por radiaciones ionizantes (esencialmente el riesgo de cáncer) es directamente proporcional a la dosis. Sin embargo, no incluye el concepto de la hormesis que esdtá relacionado con la distinta respuesta de un cuerpo humano a la misma dosis de radiación:

En el caso de la radiación ionizante, la hormesis comprende los efectos estimulantes celulares que se observan tras la exposición a dosis bajas, en el rango de 0,01 a 0,70 Gy, mientras que los efectos celulares nocivos o letales se observan con dosis altas. Este fenómeno no sería más que una respuesta adaptativa de los organismos biológicos a niveles bajos de estrés o daño celular. (Blog El Lanzallamas. Avatares y desvaríos de un radioterapeuta. Post Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?. Publicado el 28 de mayo de 2013. Consultado el 24 de mayo de 2017)

“La hormesis por radiación, por lo tanto, sería un mecanismo de compensación frente a una alteración en la homeostasis ocasionada por un lado por la radiación pero también actuaría como un estímulo para los mecanismos de reparación frente a los daños no inducidos por la radiación ionizante, y cuyo resultado final es un beneficio para la salud.” [Cuttler, J. M. (2002). American Nuclear Society Winter Meeting, Washington, DC, 17–21 November]

Supuestos alternativos para la extrapolación del riesgo del cáncer vs dosis de radiación a niveles de dosis bajas, dado el riesgo conocido en una alta dosis:
(A) supra-linealidad, (B) lineal
(C) lineal-cuadrática, (D) Hormesis

Y para poder incorporar los datos para tener en el futuro resultados de certezas e incluir a todos los profesionales que, de un modo u otro, están afectados por los cambios que introduce la Directiva, debemos incorporar al sector de la Informática, la Epidemiología y el concepto del dato sensible del paciente tributario de casos de daño tisular, porque en los RIS (sistemas de información de donde toman los datos en código de los Pacientes con pruebas) no aparecen más datos que los demográficos.

Por tanto, para investigar el efecto de dosis considerando la respuesta individual tendremos que añadir datos sociosanitarios como hábitos de vida, medicamentos habituales y otros datos que la epidemiología nos incluirá en el futuro.

En España, tenemos la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) y en Europa la European Society of Medical Imaging Informatics (EuSoMII), entre cuyos proyectos sobre modelos de innovación en Radiología están Machine Learning In Image Interpretation, Image Quantification, Texture Analysis And Imaging Biomarkers, y Clinical Decision Support And Structured Reporting (todos ellos llegando desde la inclusión de Big Data en Radiología y como ejemplo nuestro post Puede la inteligencia Artificial condicionar el informe radiológico, encontramos un referente: el proyecto PEDDOSE.NET, por el cual se lleva a cabo una evaluación científica sistemática de los datos dosimétricos para medicina nuclear de diagnóstico con especial énfasis en la medicina nuclear pediátrica. Las recomendaciones se emitieron para dirigir la investigación futura sobre el uso y la normalización de imágenes híbridas, sobre la aplicación de la dosis específica para cada paciente aplicada al diagnóstico de medicina nuclear y en la educación y la formación.

Página web: http://www.eibir.org/projects/fp7-projects/peddose-net/

 

El búnker en Radiología

Cuando publicamos el artículo El ‘valor’ en la Radiología desde todos los puntos de vista abordamos un enfoque empático sobre los asuntos de la Radiología. El llamado efecto búnker es el que nos afecta a los profesionales con interacción en la Radiología, y habitualmente creemos que lo que hacemos supone el mayor valor. Y sin embargo, esta jornada ha demostrado que seguimos equivocándonos. Cada colectivo propone leer su capítulo de su libro, desenfocando cual es el objetivo real y con resultados necesarios de la Directiva Euratom 2013: conocer los reales efectos y la recuperación autónoma de la radiación por los pacientes tras sus pruebas de radiología (Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Radioterapia). Obtener datos de pruebas con investigación sobre muestras grandes de población e incluyendo la opción de la radiosensibilidad es el gran reto para detectar qué factores biológicos influyen en la producción de daño en ADN cuando se incluye la Dosis de pruebas radiológicas.

Información de datos de dosis al Paciente

¿Creemos que el paciente realmente tiene percepción agregada y necesidad real de que la dosis le condiciona su recorrido asistencial? ¿Creemos que un paciente cuando sale de hacerse una mamografía se va pensando en “me han dado x dosis (que no sabe interpretar en relación a niveles de referencia) y ahora tengo que buscar la fórmula de eliminar la interacción en mi cuerpo por daño en mi ADN”? ¿Qué otra respuesta tenemos prevista para saciar la información al Paciente cuando le digamos “Ud. ha recibido un poco más de dosis media glandular de media respecto a la dosis habitual, y a la que Ud. recibió en su anterior mamografía”? ¿Qué cuadro de datos comprensible manejaremos para informar al Paciente que un exceso de dosis sobre los niveles de referencia no suponen más que un incremento de riesgo, que además está en continuo estudio por lo anteriomente expuesto, y que realmente no podemos asociar a una correlación dosis – daño?
¿Es realmente esta nueva Directiva útil para el acceso a la información del paciente, o más bien útil para la investigación del conjunto de profesionales y tecnologías?
Ciertamente, la nueva directiva está enfocada en realidad a la concienciación de que los profesionales debemos investigar en profundidad sobre la sensibilidad individual: la investigación sobre el impacto de dosis., porque la radioinducción tumoral no sólo depende del riesgo del dato de radiación sino de la individual respuesta de pacientes y su sensibilidad ya que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano son igualmente radiosensibles, ni tampoco mismas dosis equivalentes en diferentes cuerpos humanos van a tener la misma respuesta biológica. Ahí es donde hay que atacar la investigación.
Por tanto, hace falta un análisis mucho más profundo sobre el manejo de los datos de dosis de pacientes y la capa de valor de los sistemas de información (RIS PACS).

Manejo de los datos de la investigación de Dosis

Este es el otro elemento clave derivado de la nueva Directiva. ¿Quien va a investigar y qué profesionales deben estar implicados?
Evidentemente, esta cuestión rebasa la concienciación sobre la optimización de las dosis en los protocolos, siguiendo el principio de Precaución que define ALARA (As Low As Reasonably Achievable: Tan bajo como sea razonablemente posible) en relación a la aplicación de la onda electromagnética para diagnosticar con imagen o para tratar médicamente al paciente.
Sin embargo, y sabiendo que se formarán grupos multidisciplinares, donde además de todos los actores invitados a la reunión junto con los informáticos, y deberán incluirse los biólogos en las Unidades de Investigación, nos debemos hacer una pregunta para tener respuestas diferentes: ¿Qué tipo de conocimientos escalados deben todos todos los profesionales implicados en la investigación?
Dado que hay que incluir a Técnicos de Radiología (más bien ya Graduados en el futuro de España) para investigar también deberemos dotarles no de conocimiento de Radioprotección (que ya lo tienen) sino de método en la investigación y manejo conceptual de todas las preguntas que se van a incluir en la investigación según la radiobiología, materia también para los Radiólogos quienes suelen delegar este campo a la Radiofísica y la Dosimetría, sobre todo en Radiodiagnóstico.
Dejemos de hablar de ‘nuestro libro’, y captemos la esencia de las cosas de forma conjunta y global, para saber dejar huella.
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