Cuando un Paciente piensa “qué me va a pasar por la dosis radiológica que me han dado por esta prueba radiológica”, y habitualmente lo pregunta al profesional específico para ello (Radiólogo o Técnico), la respuesta suele ser “”no se preocupe, porque el riesgo es inferior al beneficio”, aludiendo al simplista criterio ALARA (ALARA significa: «As Low As Reasonably Achievable» es decir «tan bajo como sea razonablemente alcanzable». Este es uno de los principios básicos para establecer cualquier medida de seguridad radiológica)
Me refiero como simplista porque es lo que nos enseñan: a simplificar la respuesta, evitando profundizar realmente en qué es lo que los pacientes tienen como incertidumbre. Estas cuestiones las publiqué en Las incertidumbres del paciente radiológico (enero 2017).
Los profesionales de la Radiología somos ‘vagos’ en esto de sumergirnos en cual es el mensaje de certidumbre que les damos a los pacientes en cuanto a su Dosis Radiológica. Recuerdo que en marzo de 2016 publiqué La Dosis que podrá conocer el Paciente Radiológico tras el anuncio de la nueva directiva europea 2013/59/euratom por la cual en aquel artículo propuse estas tres cosas:

  • 1 Empezar por actualizar Conocimiento asociado a esta normativa.
  • 2 Conocer los métodos de cuantificación de Dosis
  • 3 Generar una nueva cultura sobre el Paciente de radiología.

Y sin embargo, NO ha cambiado nada en la Cultura sobre el Paciente de Radiología respecto a la conversación para informarles de qué pasa con la Dosis que ha recibido. En España, al menos, en ninguna Sociedad Científica. Toda la conversación está dirigida al ‘control’ de dosis (que servirá para investigar, y optimizar las dosis empleadas), y no a tranquilizar al paciente sobre la información de su Dosis
De hecho, todos hemos caído en esta situación; Los Médicos de nuestro servicio no se complican porque su aportación al Paciente suele basarse en su criterio Diagnóstico y algunas veces cambian la modalidad para reducir la Dosis (cuando para la misma sospecha cambian una prueba de TC a Resonancia, o a Eco, por ejemplo) porque el solicitante de la prueba ignora que eso es posible.
Y respecto a los Técnicos o Radiographers (denominación Europea de esta profesión), como les han enseñado que ALARA es el recurso, no se sienten motivado a la Indagación, análisis, investigar, y preguntarse cosas diferentes. Realmente, esta indagación probablemente estaría ‘más obligada’ en un entorno educacional Universitario que en la FP; más que nada porque los Profesores de FP tampoco se preocupan mucho por esa indagación y sólo repiten lo que el ‘temario’ les dice que nos enseñen. De hecho, todavía se pueden encontrar Profesores en la Formación Profesional que enseñan erróneamente que hay Radiación dispersa Latente durante las pruebas de Radiodiagnóstico y eso es porque No saben que es incierto.
Efectivamente, enseñan a los Técnicos con código RADIOFOBIA: “Las radiaciones ionizantes todas son malas, y todas producen cáncer”.
Y eso no es afirmable con rotundidad. Porque lo que actualmente se tiene establecido como umbrales de Dosis ‘peligrosas o no’ quizás se tenga que modificar porque No se están incluyendo otras perspectivas, que voy a analizar a continuación.

Epidemiología de las Radiaciones Ionizantes

Históricamente, los efectos de las Radiaciones Ionizantes se describen como “El daño que causa la radiación en los órganos y tejidos depende de la dosis recibida, o dosis absorbida…. El daño que puede producir una dosis absorbida depende del tipo de radiación y de la sensibilidad de los diferentes órganos y tejidos”.
Este párrafo publicado por la Organización Mundial de la Salud está basado en evidencias científicas desde la Radiofísica y los análisis desde la Protección Radiológica. También leemos los mensajes conocidos como:

  • A medida que aumenta el uso de las radiaciones ionizantes también lo hacen los posibles peligros para la salud si no se utilizan o contienen adecuadamente.
  • Cuando las dosis de radiación superan determinados niveles pueden tener efectos agudos en la salud, tales como quemaduras cutáneas o síndrome de irradiación aguda.
  • Las dosis bajas de radiación ionizante pueden aumentar el riesgo de efectos a largo plazo, tales como el cáncer.

Este último punto es donde tenemos la controversia en los últimos 15 años respecto a que Protección Radiológica se debate la inclusión del modelo LNT: modelo lineal sin umbral, que es utilizado por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP, de sus siglas en inglés) para estimar el riesgo de que se produzcan efectos estocásticos tras exposición a dosis bajas de radiación ionizante.
Recordemos que un efecto estocástico es aquel cuya probabilidad de que aparezca aumenta con la dosis de la radiación pero la gravedad es la misma (no depende de la dosis), por ejemplo el desarrollo de un cáncer. No hay umbral para los efectos estocásticos.
Por cierto, el modelo LNT de carcinogénesis por radiación fue aceptado en 1958 como dogma de protección radiológica. Tiene ya demasiados años como para que no sea reevaluado.
Para interpretar esto: Se tenía en consideración que los efectos más graves se producían cuanto mayor era la Dosis de Radiación (dosis no estocástica) pero también que hay Dosis bajas que producen cáncer. Ese límite o umbral para Dosis no Estocástica es de 100mSv: el equivalente a 1000 radiografías de tórax, 50 TAC de Cráneo, 10 TAC de Abdomen, 8 AngioTAC, o 250 mamografías. Atención porque estas pruebas NO son de Radioterapia sino de Radiodiagnóstico, y esto es importante diferenciarlo.
Difícilmente ninguna persona alcanza a hacerse este volumen de pruebas de Radiodiagnóstico en toda su vida. Y si se las hace, en caso de pacientes oncológicos o crónicos, debemos de saber que existe el efecto Hormesis: Se ha demostrado repetidamente que las dosis bajas y las tasas de dosis de radiación de transferencia de energía lineal baja (LET) activan un sistema de procesos protectores cooperativos en el cuerpo. Se descubrió que estimulan las vías de señalización intracelulares e intercelulares, lo que conduce a una protección natural activada contra el cáncer y otras enfermedades asociadas a la inestabilidad genómica.


Hormesis: la autoreparación del daño

Entre los mecanismos de efectos horméticos por carcinogénesis encontramos estos componentes clave de la respuesta hormonal inducida por radiación:

  • la eliminación de células preneoplásicas y otras células aberrantes por apoptosis,
  • la inducción de las vías de reparación del ADN,
  • la activación de funciones inmunes,
  • la producción de proteínas de estrés,
  • la eliminación de radicales libres,
  • la activación de receptores de membrana,
  • la secreción de citocinas y factores de crecimiento, proliferación celular compensadora

Todo esto relacionado con la Hormesis lo puedes revisar en la publicación científica Hormesis por radiación: perspectiva histórica e implicaciones para la evaluación del riesgo de cáncer de dosis baja (Radiation Hormesis: Historical Perspective and Implications for Low-Dose Cancer Risk Assessment. 10 de enero de 2010, y sucesivas publicaciones posteriores)

Por tanto, si por un lado tenemos la revisión ‘a la baja’ de los efectos estocásticos por baja dosis, y por otro la inclusión de la Hormesis como respuesta adaptativa global resulta de la confrontación entre el daño inicial del ADN (que aumenta linealmente con la dosis) y los mecanismos de defensa celular.

Y sin embargo, seguimos con la misma pregunta: Si desde las pruebas de Radiodiagnóstico no producimos cáncer, ¿entonces qué pasa con la Protección Radiológica? Cierto, nunca se ha detectado un exceso de cánceres para dosis inferiores a 100 mSv. Sin embargo, algunos autores destacan el riesgo de cáncer después de la exposición a la radiación de diagnóstico mediante el uso del modelo LNT,  basándose en la hipótesis de LNT, que en unas pocas décadas alrededor del 1,5-2 por ciento de todos los cánceres en la población de EE. UU. Podrían ser causados ​​por el uso de tomografías computarizadas. Es decir: una prueba o unas suma de pruebas de radiodiagnóstico puede que no, pero la acumulación en toda una vida, puede ser que sí. De ahí que siga vigente y vigilable el principio de precaución en el uso de las radiaciones ionizantes de uso médico.

La siguiente pregunta es: ¿Se puede atribuir la dosis de una o más pruebas de diagnóstico radiológico a un cáncer en una persona? Imposible. Y aquí entramos en el inicio de este artículo: ¿Qué contenidos en la conversación podemos tener con un Paciente acerca de la Dosis de su prueba Diagnóstica?
Avanzamos.

La epidemiología de las radiaciones ionizantes no es compatible con el modelo LNT

Este titular llama mucho la atención. Es un artículo publicado en marzo de 2019 con este título: Ionizing radiations epidemiology does not support the LNT
Siempre me he preguntado sobre estas cosas cuando oigo decir en el trabajo “las radiografías y las mamografías, o los TAC, dan cáncer”. Es imposible poder asegurar esto después del recorrido que hemos hecho anteriormente, y más aún haciendo la inmersión que vamos a hacer ahora sobre este reciente artículo.
Los primeros modelos de medición de efectos y dosis de Radiación en humanos fueron las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki, y después la explosión de una central nuclear en Chernobil (Rusia), evaluados por organismos internacionales, fundamentalmente el OIEA y la Organización Mundial de la Salud, que han hecho públicos los resultados de su investigación y que se resumen en el informe de mediados de 2005 Chernóbil, la verdadera escala del accidente” : no llegan a 50 las defunciones atribuidas directamente a la radiación liberada por el accidente de Chernóbil; casi todas las muertes directas del accidente fueron de trabajadores de servicios de emergencia que sufrieron una exposición intensa y fallecieron a los pocos meses del accidente.

Hay una comunidad científica que está cuestionando aplicar los modelos aplicados de Dosis / efectos / riesgos derivados de comparar erróneamente la radiación nuclear con la que nuestro cuerpo absorbe, rechaza, readapta cuando nos hacemos una prueba de Radiodiagnóstico.

De hecho, el problema se centra en que hay problemas de modelado asociados con estudios epidemiológicos recientes y bien conocidos. Por ejemplo, la pregunta tipo es ¿En qué manera influye una misma serie de pruebas radiológicas en un mismo paciente en un tramo de edad en el que fuma o no fuma? Y estoy totalmente de acuerdo en esta afirmación. En los modelados de Causa – Efecto no podemos obviar influyentes epidemiológicos prospectivos y retrospectivos en la investigación y asociación del riesgo, tal y como se expresa ampliamente en el artículo de 2019.

En conclusión: Si un paciente te pregunta si un TC le va dar cáncer, la respuesta es que No se puede saber, porque tendría que hacerse muchos TC seguidos en corto espacio de tiempo para que a su sistema defensivo no le diera tiempo a activar respuestas adaptativas de defensa, y que si además no tiene antecedentes familiares de cáncer, ni fuma, ni bebe, y hace deporte, y tiene una dieta saludable, es casi seguro que ningún TC le vaya a dar cáncer nunca.
Y eso que estoy hablando de TC. Imagina si es de Radiografías ….