Regla de Ottawa (con App Móvil) para innecesarias radiografías de pie/tobillo y rodilla

El uso excesivo de imágenes de sospecha aguda lesiones musculoesqueléticas es una realidad. Y por eso existen criterios que fundamentan la solicitud de estudios radiológicos (reglas de Ottawa).

Las ‘Reglas de Ottawa’ proceden de un análisis del grupo Dr Ian Stiell (Ottawa Hospital, Canáda) que tratan de poner evidencia sobre la indicación de Radiografías de tobillo / pie y de Rodilla porque existe una clara tendencia al incremento de solicitud de radiografías, con consiguiente exposición a radiación innecesaria, y algo importante: Gasto innecesario de recursos temporales para pacientes que sí lo necesitan. El ejemplo es éste: una solicitud de radiografía innecesaria de rodilla o de tobillo / pie producen este tiempo empleado:

1 Solicitud informática. 2 traslado de celador de paciente 3 realización / comprobación de prueba radiográfica 4 traslado de paciente 5 visualización de la prueba

Un tiempo aproximado de 60 minutos gastados sin necesitarlo. ¿Sabes cual es el porcentaje aproximado de radiografías necesarias? oscila entre el 10 – 15 %. Es decir: un 85-90 de las veces que se piden radiografías de este tipo son Innecesarias porque tengamos en cuenta que la radiografía visualiza (mayormente) la fractura y no las pàrtes blandas de un posible esguince. Entonces: ¿Cual es la razón de las Reglas de Ottawa? Tener evidencia previa de que vamos a encontrarnos con indicación probable de la Radiografía porque el paciente tendrá fractura o fisura, aparte de un problema de partes blandas (esguince o rotura de ligamentos).

Esta actitud de pedir radiografías sin sospecha de fractura está en relación con un fenómeno social y sanitario denominado ‘medicina defensiva’, y en este caso significa «poner a disposición del paciente todas las pruebas diagnósticas disponibles» para diagnosticar su enfermedad o para descartar otras patologías. Pero el hecho de solicitar demasiadas radiografías para prácticamente cualquier traumatismo hoy en día supone una saturación de los servicios de urgencias, una pérdida de valiosos recursos, así como una a veces innecesaria pérdida de tiempo para pacientes y personal sanitario.

Y el problema no radica en que los profesionales de Radiología ya conocen estas evidencias sino en que los Servicios de Urgencia (Hospitales y Centros de Salud) NO las conocen y por tanto NO las aplican. Y siguen saturando sin miramiento los procesos de los Pacientes que sí necesitan atención prioritaria.

¿Qué puede pasar si a un paciente se le aplica Regla de Ottawa y se escapa esa radiografía porque vuelve a los dos días y resulta que tiene una fractura? En mi opinión se trata de Comunicación. Emplear dos minutos a explicar que existe esa Regla, que obliga a TOCAR al paciente zonas claves y cuyo dolor o la resistencia a apoyar fue motivo de descarte es una forma de Educación para la Salud en Radiología: puedes enseñar al paciente a que no todo golpe o esguince necesita Radiografías porque las radiografías en estas zonas son para diagnosticas problemas de hueso. En cualquier caso, si hay evidencia de esguince o problema de partes blandas, la actitud terapéutica es la inmovilización, reposo, frío en primeras 48 horas y analgésicos: lo mismo – menos la escayola total cuando hay fractura de hueso.

En cuanto a las Reglas de Ottawa para radiografía de rodilla, igualmente hablamos de una cantidad tremenda de pruebas innecesarias. Fijémonos cómo en el mundo de la Fisioterapia ya hay consciencia de cómo conocer estas cosas: Tusifio.net , donde nos enseñan la exploración física, o en este vídeo:

En el genialmente desarrollado canal de youtube de Fisioterapia OnLine, tenemos este genial vídeo para Pacientes:

En el blog Tutraumatologo tenemos este artículo: ¿Cómo se diagnostica un esguince?

El diagnóstico lo hace el traumatólogo con el examen físico y el interrogatorio, generalmente con la ayuda de estudios de RX.   Se aprecia el aumento de volumen y las manchas de sangre llamadas equimosis. Hay que descartar la presencia de una fractura de tobillo. El médico puede descartar  una fractura usando un  método diagnóstico conocido como las Reglas de Ottawa.

Y tal y como expresa esta publicación, calcula precisión e indicadores, una buena estrategia puede reducir entre 30-40% las solicitudes de radiografías de pie – tobillo, siguiendo las su recomendaciones http://www.mdcalc.com/ottawa-ankle-rule/. ¿Por qué no se pueden reducir más pruebas? En esta publicación vemos que también hay criterios insalvables, que podemos revisar, como por ejemplo:

• Edad y patologías previas del paciente (precaución con menores de 18 años)
• Fracturas – fisuras menores de 3 mm
• Inflamación de partes blandas que ocultan líneas de fractura.
• intoxicación o falta de colaboración en la comunicación del paciente

Recursos

En la publicación Esguinces de tobillo. Aplicación de las reglas de Ottawa (Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. XX Jornadas canarias de Traumatología y cirugía ortopédica) encuentras descargable ese estudio. También está esta imagen:

Entre sus conclusiones se encuentra: «El esfuerzo que supone explorar al paciente y aplicar unos criterios protocolizados para decidir si es necesario obtener una radiografía es mínimo, y será mucho menor si se establece como una actividad rutinaria. Por esto consideramos que sería muy positivo educar a todos los médicos de atención primaria y de servicios de urgencias en el uso cotidiano de las reglas de Ottawa, para así tener más criterio a la hora de indicar una radiografía a un paciente que acude por un traumatismo en el tobillo».

En la Revisión Sistemática . La exactitud de las reglas del tobillo de Ottawa para excluir fracturas del tobillo y la parte media del pie (. BMJ 2003 Feb 22). encontramos que «La evidencia apoya las reglas del tobillo de Ottawa como un instrumento preciso para excluir fracturas del tobillo y la parte media del pie. El instrumento tiene una sensibilidad de casi 100% y una especificidad modesta, y su uso debería reducir el número de radiografías innecesarias en un 30-40%».

Una guía interesante es el algoritmo publicado en la Guía clínica para la atención del paciente con esguince de tobillo (diversos autores del Instituto Mexicano del Seguro Social):

Por su partes, la Regla de rodilla de Ottawa también es una ayuda a la decisión clínica que ayuda a descartar fracturas y evitar la radiografía innecesaria. Existen 4 conceptos claros para determinar:

1. Lesiones por trauma y la edad> 55 años (no confundir con osteoartritis)
2. Sensibilidad (cuando se toca, también) a la cabeza del peroné o la rótula
3. Incapacidad de soportar el peso de 4 pasos
4. Incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados

Puedes consultar estos recursos:

La evaluación del dolor de rodilla aguda en atención primaria (. Ann Intern Med 2003 Oct 7)

 

App Gratis en el bolsillo

Existe una aplicación gratis para smartphone que ofrece las reglas en Ottawa con directrices claras y acceso a vídeos de instrucción. La app se ha desarrollado desde el grupo de investigación del Dr. Ian Stiell, especializado en el Hospital canadiense en medicina de emergencia. Contiene recursos para la Regla de la rodilla de Ottawa, la Regla del tobillo de Ottawa y la Regla canadiense de C-espina dorsal

Descarga en Google Play (sistema android)

Descarga en itunes (sistema apple o iphone)

 

 

 

 

 

Conclusiones

¿Hay que tocar esas zonas de interés en los pacientes antes de solicitar las pruebas radiográficas? La respuesta la tienen los equipos de cribaje de Urgencias.

¿Se comprueba – ya en el Servicio de Radiodiagnóstico – que hayan aplicado las Reglas de Ottawa? ¿Un TSID puede dialogar con el Paciente para conocer el origen de la lesión y así poder ir más directo a la imagen radiográfica y ofrecer mayor precisión en la prueba? ¿Conectan los Servicios de Radiología con los de Urgencias hospitalarias o de Atención Primaria para comprobar que se aplican las Reglas de Ottawa?